स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO)
एक व्यक्ति जिसे अपनी स्वास्थ्य बीमा योजना को सुरक्षित करने की आवश्यकता है, वह विभिन्न प्रकार के स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं को अनूठी विशेषताओं के साथ पा सकता है। एक प्रकार का बीमा प्रदाता जो स्वास्थ्य बीमा बाज़ार में लोकप्रिय है, स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) है, जिसमें इसके कवरेज के तहत चिकित्सकों का एक नेटवर्क शामिल है।
एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) एक नेटवर्क या संगठन है जो मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करता है। एक HMO चिकित्सा बीमा प्रदाताओं के एक समूह से बना है जो HMO के अनुबंध के अंतर्गत आने वाले डॉक्टरों से दी जाने वाली चिकित्सा सहायता के लिए कवरेज को सीमित करता है। ये अनुबंध प्रीमियम को कम करने की अनुमति देते हैं क्योंकि स्वास्थ्य प्रदाताओं को उनके द्वारा निर्देशित मरीजों के होने का फायदा है, लेकिन ये अनुबंध HMO के सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी जोड़ते हैं।
यह तय करते समय कि एचएमओ योजना का चयन करना है, आपको अपनी चिकित्सा स्थिति, विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है, और क्या आपका अपना प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता होना जरूरी है, आपको प्रीमियम की लागत, आउट-ऑफ-पॉकेट लागत पर विचार करना चाहिए।
एचएमओ कैसे काम करता है
HMO एक संगठित सार्वजनिक या निजी संस्था है जो अपने ग्राहकों को बुनियादी और पूरक स्वास्थ्य सेवाएं प्रदान करती है। संगठन प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों, नैदानिक सुविधाओं और विशेषज्ञों के साथ अनुबंध में प्रवेश करके स्वास्थ्य प्रदाताओं के अपने नेटवर्क को सुरक्षित करता है। HMO के साथ अनुबंध करने वाले चिकित्सा संस्थानों को HMO के ग्राहकों को कई प्रकार की सेवाओं की पेशकश के लिए एक सहमति शुल्क का भुगतान किया जाता है। सहमत भुगतान एचएमओ को अपने नेटवर्क से देखभाल की उच्च गुणवत्ता को बनाए रखते हुए अन्य प्रकार की स्वास्थ्य बीमा योजनाओं की तुलना में कम प्रीमियम की पेशकश करने की अनुमति देता है।
HMO सब्सक्राइबर संगठन के प्रदाताओं के नेटवर्क में चिकित्सा सेवाओं तक पहुंचने के लिए मासिक या वार्षिक प्रीमियम का भुगतान करते हैं, लेकिन इन अनुबंधित मेडिकल प्रदाताओं से स्वास्थ्य सेवा प्राप्त करने तक ही सीमित रहते हैं। एक बीमित व्यक्ति को एचएमओ नेटवर्क के तहत डॉक्टरों से अपनी देखभाल और सेवाएं प्राप्त करनी चाहिए, हालांकि, कुछ आउट-ऑफ-नेटवर्क चिकित्सा देखभाल को एचएमओ के तहत कवर किया जा सकता है। इस प्रकार की सेवाओं में आपातकालीन देखभाल और डायलिसिस शामिल हैं।
इसके अलावा, एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन के तहत कवरेज को बीमा के लिए योजना या नेटवर्क के क्षेत्र में काम करने की आवश्यकता हो सकती है ताकि कवरेज के लिए पात्र हो। ऐसे मामलों में जहां एक ग्राहक को HMO नेटवर्क क्षेत्र से बाहर रहते हुए तत्काल देखभाल प्राप्त होती है, HMO खर्चों को कवर कर सकता है। जो भी गैर-आपातकालीन आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल प्राप्त की जाती है, उसे जेब से भुगतान किया जाएगा।
कम प्रीमियम के अलावा, आम तौर पर एचएमओ के साथ कम या कोई कटौती नहीं होती है। इसके बजाय, संगठन प्रत्येक नैदानिक यात्रा, परीक्षण या नुस्खे के लिए एक राशि का भुगतान करता है, जिसे एक सह-भुगतान (सह-भुगतान) के रूप में जाना जाता है। HMOs में प्रतियां आम तौर पर कम हैं और $ 5, $ 10, या $ 20 प्रति देखभाल की राशि है, जिससे बाहर के खर्चों को कम करने और परिवारों और नियोक्ताओं के लिए HMO की योजना सस्ती हो जाती है।
बीमित पक्ष को एचएमओ योजना के तहत स्थानीय स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के नेटवर्क से प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) चुनना होगा। प्राथमिक देखभाल चिकित्सक आमतौर पर सभी स्वास्थ्य से संबंधित मुद्दों के लिए एक व्यक्ति का पहला संपर्क होता है। इसका मतलब यह है कि एक बीमित व्यक्ति किसी विशेषज्ञ को तब तक नहीं देख सकता जब तक कि पीसीपी उन्हें एक विशेषज्ञ को संदर्भित न करे।
हालांकि, कुछ विशिष्ट सेवाएं, जैसे स्क्रीनिंग मैमोग्राम, रेफरल की आवश्यकता नहीं होती है। एक विशेषज्ञ जिसे एक बीमित व्यक्ति को संदर्भित किया जाता है, आम तौर पर एचएमओ कवरेज के भीतर आता है, और इसलिए विशेषज्ञ द्वारा प्रदान की जाने वाली सेवाओं को एचएमओ योजना के तहत कवर किया जाएगा। एक ग्राहक को सूचित किया जाएगा यदि उसका प्राथमिक देखभाल चिकित्सक नेटवर्क छोड़ देता है, तो किस स्थिति में, उसे एचएमओ योजना के भीतर से किसी अन्य चिकित्सक को चुनना होगा।
चाबी छीन लेना
- एक स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) एक नेटवर्क या संगठन है जो मासिक या वार्षिक शुल्क के लिए स्वास्थ्य बीमा कवरेज प्रदान करता है, जो चिकित्सा बीमा प्रदाताओं के एक समूह से बनता है जो डॉक्टरों से दी जाने वाली चिकित्सा सहायता के लिए कवरेज को सीमित करता है जो HMO के अनुबंध के तहत होता है। ।
- ये अनुबंध प्रीमियम को कम करने की अनुमति देते हैं क्योंकि स्वास्थ्य प्रदाताओं को उनके द्वारा निर्देशित रोगियों के होने का फायदा है, लेकिन ये अनुबंध HMO सदस्यों के लिए अतिरिक्त प्रतिबंध भी जोड़ते हैं।
- एचएमओ की योजना के लिए प्रतिभागियों को प्राथमिक देखभाल चिकित्सक (पीसीपी) के रूप में जाना जाता है एक निर्दिष्ट प्रदाता से चिकित्सा देखभाल सेवाएं प्राप्त करने की आवश्यकता होती है।
पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) बनाम एचएमओ योजनाएं
एचएमओ की योजना में प्रतिभागियों को एक निर्दिष्ट प्रदाता से चिकित्सा देखभाल सेवाएं प्राप्त करने की आवश्यकता होती है। एक पसंदीदा प्रदाता संगठन (पीपीओ) इसी तरह एक चिकित्सा देखभाल व्यवस्था है जिसमें चिकित्सा पेशेवर और सुविधाएं कम दरों पर सब्सक्राइबर ग्राहकों को सेवाएं प्रदान करती हैं। पीपीओ चिकित्सा और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं को पसंदीदा प्रदाता कहा जाता है।
पीपीओ प्रतिभागी अपने नेटवर्क के भीतर किसी भी प्रदाता की सेवाओं का उपयोग करने के लिए स्वतंत्र हैं। आउट-ऑफ-नेटवर्क देखभाल उपलब्ध है, लेकिन बीमित व्यक्ति को उच्च लागत मिलेगी। एक पीपीओ के विपरीत, एचएमओ योजनाओं में प्रतिभागियों को एक निर्दिष्ट प्रदाता से चिकित्सा देखभाल सेवाएं प्राप्त करने की आवश्यकता होती है।
दोनों कार्यक्रम विशेषज्ञ सेवाओं के लिए अनुमति देते हैं। हालांकि, नामित प्राथमिक देखभाल चिकित्सक को एक HMO योजना के तहत विशेषज्ञ को एक रेफरल प्रदान करना होगा। पीपीओ योजना सबसे पुरानी और, उनके लचीलेपन और कम आउट-ऑफ-पॉकेट लागत के कारण, 2018 के रूप में सबसे लोकप्रिय प्रबंधित स्वास्थ्य योजना है।
पॉइंट-ऑफ-सर्विस (POS) बनाम HMO योजनाएँ
एक बिंदु सेवा (पीओएस) योजना एक एचएमओ की तरह है, जिसमें पॉलिसीधारक को इन-नेटवर्क प्राथमिक देखभाल चिकित्सक चुनने और उस चिकित्सक से रेफरल प्राप्त करने की आवश्यकता होती है, यदि वे किसी विशेषज्ञ की सेवाओं को कवर करने की योजना चाहते हैं। और एक बिंदु सेवा की योजना एक पीपीओ की तरह है जिसमें यह अभी भी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं के लिए कवरेज प्रदान करता है, लेकिन पॉलिसीधारक को इन-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग करने से अधिक भुगतान करना होगा।
हालाँकि, पीओएस योजना एक आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवा की ओर अधिक भुगतान करेगी यदि इसे प्राथमिक देखभाल चिकित्सक द्वारा संदर्भित किया जाता है यदि पॉलिसीधारक एक रेफरल के बिना नेटवर्क के बाहर जाता है। एक पीओएस योजना के लिए प्रीमियम एचएमओ द्वारा पेश किए गए कम प्रीमियम और एक पीपीओ के उच्च प्रीमियम के बीच आते हैं।
पीओएस योजनाओं के लिए सह-भुगतान करने के लिए पॉलिसीधारक की आवश्यकता होती है, लेकिन इन-नेटवर्क सह-भुगतान अक्सर प्रति नियुक्ति केवल $ 10 से $ 25 है। पीओएस योजनाओं में इन-नेटवर्क सेवाओं के लिए कटौती नहीं होती है, जो पीपीओ पर एक महत्वपूर्ण लाभ है।
इसके अलावा, पीओएस योजना राष्ट्रव्यापी कवरेज प्रदान करती है, जो उन रोगियों को लाभ देती है जो अक्सर यात्रा करते हैं। एक नुकसान यह है कि पीओएस योजनाओं के लिए आउट-ऑफ-द-नेटवर्क डिडक्टिबल्स उच्च होते हैं, इसलिए जो रोगी आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग करते हैं, वे जेब से बाहर देखभाल की पूरी लागत का भुगतान तब तक करेंगे जब तक कि वे योजना के कटौती योग्य तक नहीं पहुंच जाते। इसके अलावा, एक मरीज जो पीओएस प्लान की आउट-ऑफ-नेटवर्क सेवाओं का उपयोग कभी नहीं करता है, शायद कम प्रीमियम के कारण HMO के साथ बेहतर होगा।
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