स्वास्थ्य बीमा क्या कवर नहीं करता है?

स्वास्थ्य बीमा कवरेज को नेविगेट करना एक स्मारकीय कार्य है। हेल्थकेयर के बारे में कुछ अलग है जो सिस्टम में कई अलग-अलग प्रतिभागियों के बीच एक एजेंसी की समस्या पैदा करता है, सबसे हड़ताली यह है कि उपभोक्ता को यह नहीं कहा जाता है कि किन सेवाओं को प्रदान किया गया है, कौन सी सेवाएं कवर की गई हैं और वह अंततः कितनी जिम्मेदार होगी। भुगतान के लिए। यह कोई असामान्य परिदृश्य नहीं है कि एक डॉक्टर एक सेवा का अनुरोध करता है, रोगी डॉक्टर के आदेशों का पालन करता है, बीमा या तो केवल एक भाग या कोई भी भुगतान नहीं करता है और रोगी को बैग पकड़े हुए छोड़ दिया जाता है - और बिल।

एक अन्य आम परिदृश्य एक रोगी है जो अपने डॉक्टर से किसी विशेष परीक्षण या उपचार की कीमत पूछने के लिए कहता है, केवल यह बताया जा सकता है कि कीमत अज्ञात है। या जो अपने या अपने स्वास्थ्य बीमाकर्ता से यह पूछने के लिए कहता है कि सेवा के लिए प्रथागत शुल्क क्या है - यह निर्धारित करने के लिए कि इसे कितना कवर किया जाएगा - केवल यह बताया जाएगा "यह निर्भर करता है।" कोई भी स्थानीय इलेक्ट्रॉनिक्स स्टोर में नहीं जाएगा और कीमत बताए बिना एक टीवी खरीदेगा - लेकिन चिकित्सा देखभाल में, यह मूल रूप से रोगियों को क्या करने की उम्मीद है।

निष्पक्ष होने के लिए, स्वास्थ्य बीमा कंपनियों, जिसे पारंपरिक रूप से स्वास्थ्य देखभाल के द्वारपाल के रूप में जाना जाता है, ने इसे मान्यता दी है और हाल के वर्षों में मूल्य पारदर्शिता में सुधार करने की कोशिश की है। इन प्रयासों के बावजूद, स्वास्थ्य बीमा कवरेज से जुड़े कई नुकसान हैं और अधिक शिक्षित हेल्थकेयर उपभोक्ता के लिए इन पर नेविगेट करना सीखना चाहिए।

चाबी छीन लेना

• स्वास्थ्य बीमा कवरेज में आमतौर पर ज्यादातर डॉक्टर और अस्पताल के दौरे, दवाओं के पर्चे, अच्छी तरह से देखभाल और चिकित्सा उपकरण शामिल होते हैं।
• अधिकांश स्वास्थ्य बीमा ऐच्छिक या कॉस्मेटिक प्रक्रियाओं, सौंदर्य उपचार, ऑफ-लेबल ड्रग उपयोग या ब्रांड नई तकनीकों को कवर नहीं करेंगे।
• यदि स्वास्थ्य कवरेज से इनकार किया जाता है, तो पॉलिसीधारक और किसी व्यक्ति की स्थिति और पूर्वानुमान के आधार पर अपवाद या भत्ते के लिए अपील करते हैं।

मेडिकेयर - द रोडमैप

मेडिकेयर उपभोक्ताओं के लिए कवर किए गए लाभों में सबसे अधिक अंतर्दृष्टि प्रदान करता है। मेडिकेयर प्रणाली मुख्य रूप से अमेरिकी नागरिकों की उम्र 65 और उससे अधिक उम्र के लिए संघ द्वारा संचालित स्वास्थ्य बीमा प्रणाली है। सामान्य तौर पर, सभी स्वास्थ्य बीमा लाभ डिजाइन का आधार मेडिकेयर सिस्टम है। मेडिकेयर प्राप्तकर्ताओं को दिए गए उन लाभों के बाद कई वाणिज्यिक स्वास्थ्य बीमा मॉडल मूल योजना लाभ। बीमारी के बजाय स्वास्थ्य और कल्याण पर ध्यान केंद्रित किया गया है; वार्षिक शारीरिक परीक्षा पूरी तरह से मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं की जाती है और गंभीर बीमारियों के इलाज के लिए भी आमतौर पर सह-भुगतान या सह-बीमा भुगतान की आवश्यकता होती है। मूल योजना का डिज़ाइन तैयार होने के बाद, योजना के प्रायोजक (जैसे नियोक्ता) की आवश्यकताओं के आधार पर अन्य लाभ जोड़े जाते हैं।

मेडिकेयर योजना के तहत जो कवर किया गया है, उसके मूल को समझने के लिए, आप Medicare.com वेबसाइट पर जा सकते हैं। मेडिकेयर एक "शुरुआती दत्तक प्रणाली" नहीं है; इसलिए, अधिकांश नई प्रौद्योगिकियां आम तौर पर बिल्कुल भी कवर नहीं होती हैं, या अन्य, अधिक समय-परीक्षण वाली प्रौद्योगिकियों के रूप में मजबूत होती हैं। एक उदाहरण कार्डिएक प्रक्रियाओं में नंगे-धातु के स्टेंट बनाम पारंपरिक धातु से सिरेमिक हिप रिप्लेसमेंट बनाम स्टेंट एल्यूटिंग स्टेंट है। यह साबित प्रक्रियाओं के बजाय कवरेज प्राप्त करना बहुत आसान है, जो संभवतः "परीक्षण प्रक्रियाओं" के रूप में समझा जा सकता है। इसी तरह, कवर किए गए प्रयोगशाला परीक्षण अक्सर नवीनतम तकनीक को पिछड़ रहे हैं; एक उदाहरण थिनरपैप पैप टेस्ट है।

सेवाएं आमतौर पर कवर नहीं की जाती हैं

यद्यपि प्रायोजक की जरूरतों के आधार पर, और राज्य के नियमों (प्रत्येक राज्य का अपना बीमा आयुक्त) के आधार पर, प्रत्येक लाभ योजना अलग है, ऐसी सेवाएं हैं जो आमतौर पर अधिकांश योजनाओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं।

सौंदर्य लागत

कई सेवाएं जो किसी व्यक्ति की बाहरी उपस्थिति में सुधार करती हैं, जैसे कि प्लास्टिक सर्जरी और कुछ त्वचा संबंधी प्रक्रियाएं, अक्सर विशिष्ट योजनाओं द्वारा कवर नहीं की जाती हैं। दिलचस्प है, क्योंकि उपभोक्ता इन प्रक्रियाओं का चुनाव करते हैं, इसलिए उनके लिए बड़ी कीमत की पारदर्शिता है। यदि कोई उपभोक्ता लेजर बालों को हटाना चाहता है, तो वह किसी भी नंबर पर कॉल कर सकता है और हर एक तुरंत एक कीमत उद्धृत करने में सक्षम होगा।

प्रजनन उपचार

इन लागतों को आमतौर पर स्वास्थ्य बीमा द्वारा कवर नहीं किया जाता है, हालांकि स्वास्थ्य बीमाकर्ताओं को निदान करने के लिए आवश्यक सभी परीक्षण के लिए भुगतान करना आवश्यक है। हालांकि, यह उन उपचार क्षेत्रों में से एक है जो राज्यों के बीच भिन्न हैं।

नामपत्र बंद

प्रिस्क्रिप्शन दवाओं का परीक्षण और विशिष्ट विकारों के लिए अनुमोदित किया जाता है, जैसे कि ऑटोइम्यून रोग। समय पर, इन दवाओं को "लेबल" पर सूचीबद्ध नहीं होने वाले विकारों के लिए निर्धारित किया जा सकता है। कुछ मामलों में, बीमा कंपनी इन ऑफ-लेबल उपयोगों के लिए भुगतान को अस्वीकार कर सकती है।

उत्पादों या सेवाओं में नई तकनीक

इन लागतों को कवर करना अक्सर धीरे-धीरे होता है, खासकर यदि तकनीक अतिरिक्त लागतों के लिए अतिरिक्त लाभ का प्रदर्शन नहीं करती है। चिकित्सा कंपनियों को यह साबित करने का काम सौंपा जाता है कि एक नई दवा, उत्पाद या परीक्षण उपभोक्ता को एक औसत दर्जे का लाभ प्रदान करता है जैसे कि लागत में मृत्यु दर या रुग्णता में सुधार होगा। चूंकि मेडिकेयर नई तकनीक का शुरुआती अपनाने वाला नहीं है, इसलिए अन्य बीमा योजनाएं आमतौर पर सूट का पालन करती हैं और कवर किए गए लाभों में इसे शामिल करने से पहले अधिक डेटा की प्रतीक्षा करती हैं।

सहारा

हालाँकि ऐसी सेवाएँ नहीं हैं जो आमतौर पर कवर नहीं की जाती हैं, फिर भी "विशेष मामले" हैं जहाँ बीमा कंपनियां अपवाद बनाती हैं और इन सेवाओं को कवर करती हैं। हालांकि, कई उदाहरणों में जहां सेवाओं को कवर नहीं किया जाता है, ऐसे कई अन्य कोर्स हैं जो उपभोक्ता ले सकते हैं।

• ऐसे मामलों में जहां एक नई तकनीक पुरानी प्रौद्योगिकी बनाम अतिरिक्त लाभ प्रदान करती है, उपभोक्ता बीमा कंपनी को भुगतान करने के लिए कई चीजें आजमाते हैं। कई बीमा कंपनियों को डॉक्टरों को "साबित" करने की आवश्यकता होती है कि क्यों महंगा प्रक्रिया या उत्पाद अधिक फायदेमंद है। इसके अतिरिक्त, अक्सर एक बीमा कंपनी एक प्रक्रिया के लिए एक विशिष्ट राशि का भुगतान कर सकती है और रोगी नई तकनीक प्राप्त करने के लिए अंतर का भुगतान कर सकता है - दूसरे शब्दों में, आंशिक कवरेज उपलब्ध है। इस प्रक्रिया में पहला कदम बीमा कंपनी के साथ कवरेज पर चर्चा करना है, यह निर्धारित करना है कि क्या कवर किया जाएगा, और कुल लागत के लिए चिकित्सक के साथ एक समझौता करना होगा और आपके द्वारा भुगतान किए जाने की आवश्यकता होगी।
• बाजार में पेश की गई कई नई दवाएं या सेवाएं अतिरिक्त लाभ या उपयोग का परीक्षण करने के लिए परीक्षण से गुजरती हैं। उपभोक्ता परीक्षण के एक भाग के रूप में परीक्षण और सेवा या उत्पाद प्राप्त करने की कोशिश कर सकते हैं। हालांकि, हालांकि प्रत्येक परीक्षण को अलग तरीके से डिज़ाइन किया गया है, कई प्रतिभागियों का एक समूह है जो एक "प्लेसबो" प्राप्त करता है, एक नकली उपचार, इसलिए आपको दवा या सेवा की गारंटी नहीं दी जाती है। आपका चिकित्सक आपको किसी भी परीक्षण के बारे में जानने में मदद करने में सक्षम होना चाहिए क्योंकि FDA को ड्रग ट्रायल (क्लिनिकल ट्रायल.जीओ) की सूची की आवश्यकता होती है।
• स्वास्थ्य बीमा कंपनियां बीमाकृत व्यक्तियों को एक विशिष्ट कवर किए गए लाभ के लिए राइडर, एक अतिरिक्त पॉलिसी सुविधा खरीदने के लिए विकल्प प्रदान करती हैं। हालांकि, ये सवार महंगे हो सकते हैं और सभी उपचारों के लिए खरीदे जाने में सक्षम नहीं हो सकते हैं।
• कवर किए गए व्यक्ति एक बीमा कंपनी द्वारा इनकार कर सकते हैं। प्रत्येक बीमा कंपनी को बीमाकृत व्यक्ति को अपील करने के लिए आवश्यक प्रक्रिया प्रदान करनी होती है। इसके अलावा, अगर अपील प्रक्रिया एक और इनकार में परिणाम देती है, तो बीमित उपभोक्ता मामले की समीक्षा के लिए राज्य बीमा आयुक्त के पास अपील कर सकता है। यह प्रक्रिया कुछ लंबी हो सकती है लेकिन अक्सर बीमित व्यक्ति की लागत के बिना होती है।

अन्य बीमा नुकसान

कुछ डॉक्टरों के कार्यालय कवरेज को निर्धारित करने के लिए उपभोक्ताओं को बीमा भूलभुलैया के माध्यम से नेविगेट करने में मदद करेंगे। हालांकि, उपभोक्ता के रूप में, यह अनुशंसा की जाती है कि आप इस प्रक्रिया को कवर करने के लिए बीमा कंपनी के साथ सीधे बात करें। इस सिफारिश के बावजूद, बीमा कंपनियां कभी-कभी सदस्य के साथ नहीं बोलती हैं, और केवल चिकित्सक के कार्यालय के साथ, बल्कि एक निराशाजनक अनुभव। हालांकि, दृढ़ता आम तौर पर बंद का भुगतान करती है।

बीमा कवरेज के कई अन्य नुकसान हैं जिनसे उपभोक्ताओं को अवगत होने की आवश्यकता है। सबसे आम में से कुछ हैं:

• पूर्व-अनुमोदन महत्व का एक क्षेत्र है जिस पर ध्यान देने की आवश्यकता है, क्योंकि कई बीमा योजनाओं को विशेष प्रक्रियाओं के लिए इसकी आवश्यकता होती है।
• इन-नेटवर्क बनाम नेटवर्क से बाहर: कई बीमा योजनाएं इन-नेटवर्क डॉक्टरों और सुविधाओं के साथ बनाई गई हैं। इन-नेटवर्क प्रदाताओं के पास अक्सर विभिन्न सेवाओं के लिए सहमत मूल्य का भुगतान करने के लिए बीमा कंपनी के साथ अनुबंध होता है। सुनिश्चित करें कि एक प्रक्रिया के लिए सभी घटक शामिल हैं। उदाहरण के लिए, जांचें कि न केवल एक सर्जन और अस्पताल नेटवर्क में हैं, बल्कि एनेस्थेसियोलॉजिस्ट भी हैं। सुनिश्चित करें कि परीक्षण इन-नेटवर्क या पसंदीदा लैब में भेजे गए हैं।
• पर्चे दवाओं की लागत और कवरेज अलग-अलग होती है, जो एक योजना के सूत्र पर निर्भर करती है। आम तौर पर स्वास्थ्य बीमाकर्ता की वेबसाइट पर पाया जाने वाला फॉर्मूला, टियर 1 बनाम टीयर 3, विकल्प या दवाओं के सामान्य संस्करणों के माध्यम से सस्ती दवाओं का विवरण देता है। इसके अलावा, कुछ विशेष दवाएं, जैसे इंजेक्शन योग्य दवाएं, बीमा कंपनी को उनके लिए भुगतान करने से पहले अतिरिक्त पूर्व-अनुमोदन की आवश्यकता हो सकती है।

तल - रेखा

स्वास्थ्य बीमा के दिशानिर्देशों के भीतर समझना और काम करना जटिल है। कई कंपनियां सुरक्षित वेबसाइटों पर बड़ी मात्रा में जानकारी तक पहुंच प्रदान करती हैं। यह जानकारी सदस्यों को एक डॉक्टर या सुविधा का चयन करने, दवा फॉर्मुलरी की समीक्षा करने और अन्य रोचक जानकारी जानने में मदद कर सकती है। लेकिन यह समझने के लिए कि एक कवर किया गया लाभ क्या है, एक बीमा प्रतिनिधि के साथ लाइव चर्चा करना कार्रवाई का सबसे अच्छा कोर्स है। चूंकि स्वास्थ्य देखभाल की अधिक से अधिक लागत सदस्य को धकेल दी जा रही है, इसलिए अधिक से अधिक "खरीदारी" का निर्णय भी सदस्य को करना चाहिए।