चिकित्सा लागत अनुपात (MCR) परिभाषा
चिकित्सा लागत अनुपात एक स्वास्थ्य बीमा कंपनी की स्वास्थ्य सेवा से संबंधित लागतों की तुलना इसके राजस्व के लिए है। चिकित्सा लागत अनुपात बीमाकर्ता की वित्तीय स्थिति के कई संकेतकों में से एक है। इसका उपयोग सभी प्रमुख स्वास्थ्य कंपनियों द्वारा यह निर्धारित करने के लिए किया जाता है कि वे नियमों का पालन कर रहे हैं और अपनी वित्तीय आवश्यकताओं को पूरा कर रहे हैं।
इसे चिकित्सा देखभाल अनुपात, चिकित्सा हानि अनुपात और चिकित्सा लाभ अनुपात के रूप में भी जाना जा सकता है।
चिकित्सा लागत अनुपात (MCR) समझाया गया
स्वास्थ्य बीमा कंपनियां अपने ग्राहकों, या बीमित पक्षों से प्रीमियम एकत्र करके काम करती हैं। कभी-कभी ये प्रीमियम सीधे बीमित व्यक्तियों से आते हैं, लेकिन अधिक बार वे नियोक्ता-प्रायोजित योजनाओं से आते हैं, जिसमें एक व्यक्तिगत कर्मचारी को केवल वार्षिक स्वास्थ्य बीमा प्रीमियम के एक हिस्से का भुगतान करना होता है।
स्वास्थ्य सेवा कंपनी इन दावों को तब तक बरकरार रखती है जब तक कि चिकित्सा दावा दायर नहीं किया जाता है। ये दावे डॉक्टर के कार्यालयों, अस्पतालों या अन्य चिकित्सा देखभाल सुविधाओं के दौरे और बीमारी से लेकर निर्वाचित चिकित्सा प्रक्रियाओं तक भिन्न कारणों से उत्पन्न हो सकते हैं। वे नुस्खे, और कुछ उदाहरणों में, टेली-स्वास्थ्य सेवाओं को भी कवर करते हैं।
बड़ी नियोक्ता योजनाओं के लिए वित्तीय स्वास्थ्य और छोटे नियोक्ता और व्यक्तिगत योजनाओं के लिए 80% का संकेत देने के लिए चिकित्सा लागत अनुपात 85% या उससे कम होना चाहिए। यह इंगित करता है कि स्वास्थ्य बीमाकर्ता अपनी कमाई का 85% स्वास्थ्य देखभाल की लागतों पर खर्च कर रहा है, और 15% गैर-चिकित्सा लागतों जैसे मुनाफे, ओवरहेड खर्चों और बड़ी योजनाओं के लिए कंपनी में पुनर्निवेश की ओर रख रहा है। छोटी और व्यक्तिगत योजनाओं के लिए, अनुपात 80% और 20% (कभी-कभी 80/20 नियम के रूप में जाना जाता है) होना चाहिए।
चिकित्सा लागत अनुपात की गणना कैसे करें
अनुपात निर्धारित करने के लिए उपयोग की जाने वाली गणना कुल भुगतान किए गए चिकित्सा दावों की लागत है और साथ ही समायोजित व्यय, जो तब एकत्र किए गए कुल प्रीमियम से विभाजित होते हैं। ये आंकड़े प्रतिवर्ष स्वास्थ्य और मानव सेवा सचिव को सूचित किए जाते हैं।
सीमाएं पार करने वाली किसी भी रिपोर्ट का समर्थन करने वाली रिपोर्ट या ग्राहकों को छूट का प्रमाण देकर समर्थित होना चाहिए। छूट की आवश्यकता अपेक्षाकृत नई है और नियमों में लिखी गई थी जब राष्ट्रपति बराक ओबामा द्वारा अफोर्डेबल केयर एक्ट (एसीए) पर हस्ताक्षर किए गए थे।
सस्ती देखभाल अधिनियम और चिकित्सा लागत अनुपात
एक स्वास्थ्य बीमा वाहक जो एकत्र किए गए प्रीमियम में प्रत्येक $ 10 के दावों में $ 8 का भुगतान करता है, उसकी चिकित्सा लागत 80% होती है। सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत, स्वास्थ्य बीमा वाहक को नैदानिक सेवाओं में प्रीमियम का एक महत्वपूर्ण हिस्सा और स्वास्थ्य देखभाल की गुणवत्ता में सुधार के लिए आवंटित करना अनिवार्य था। स्वास्थ्य बीमा प्रदाताओं को 80% प्रीमियम दावों और गतिविधियों के लिए आवश्यक हैं जो देखभाल की गुणवत्ता में सुधार करते हैं और योजना के प्रतिभागियों को अधिक मूल्य प्रदान करते हैं।
यदि कोई बीमाकर्ता स्वास्थ्य देखभाल की लागतों पर आवश्यक 80% खर्च करने में विफल रहता है, तो उसे उपभोक्ता को अतिरिक्त धनराशि वापस करनी होगी। एक ऐतिहासिक उदाहरण के रूप में, एसीए वाहक ने 2015 में उपभोक्ताओं को कुल $ 469 मिलियन की छूट वितरित की, कुल मिलाकर, फ्लोरिडा के बीमाकर्ताओं ने $ 59 मिलियन से अधिक का भुगतान किया, और मिनेसोटा के वाहक पर कोई छूट नहीं थी।
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